申請・届出用紙 | 大平洋金属健康保険組合

適用関係申請書

書類名
任意継続被保険者資格取得申請書申請書PDF 記入例PDF
任意継続被保険者資格喪失申請書（兼　保険料還付金請求書）申請書PDF 記入例PDF
任意継続住所変更届申請書PDF 記入例PDF
別居家族の生計維持申告書申請書PDF
労働条件通知書申請書PDF
扶養状況調書申請書PDF
健康保険被保険者証再交付申請書申請書PDF 記入例PDF
健康保険（被保険者証・高齢受給者証）滅失届申請書PDF 記入例PDF
滅失事由を明らかにする報告書申請書PDF
健康保険証滅失始末書申請書PDF
高齢受給者証再交付申請書申請書PDF

書類名	申請書	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申請書（兼　保険料還付金請求書）
任意継続住所変更届
別居家族の生計維持申告書
労働条件通知書
扶養状況調書
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
健康保険（被保険者証・高齢受給者証）滅失届
高齢受給者証再交付申請書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書
資格確認書（再）交付申請書

※上記の申請書は事業所を経由して健保組合へご提出ください。（任意継続を除く）また、裏紙での申請は受け付けられません。
※令和7年12月1日までの期間で保険証を滅失した方は「健康保険（被保険者証・高齢受給者証）滅失届」をご提出ください。

給付関係申請書

書類名
療養費支給申請書→A3サイズで印刷してください申請書PDF 記入例PDF
療養費支給申請書（海外療養費用）申請書PDF 記入例PDF
療養費支給申請書（はり・きゅう用）申請書PDF
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）申請書PDF
出産手当金請求書→A3サイズで印刷してください申請書PDF 記入例PDF
傷病手当金請求書→A3サイズで印刷してください申請書PDF 記入例PDF
健康保険限度額適用認定申請書申請書PDF 記入例PDF
健康保険限度額適用認定証滅失届申請書PDF
出産育児一時金・付加金請求書(受取代理以外) ※通常はこちらをお使いください。申請書PDF 記入例PDF
出産育児一時金・付加金請求書(受取代理専用) ※出産した医療機関等に支払う申請書となります。申請書PDF 記入例PDF
出産育児一時金等受取代理申請取下書申請書PDF 記入例PDF
受取代理人変更届申請書PDF 記入例PDF
特定疾病療養受領証交付申請書申請書PDF 記入例PDF
特定疾病療養受領証交付申請書(記号・番号変更用) 申請書PDF 記入例PDF
埋葬料請求書申請書PDF 記入例PDF

書類名	申請書	記入例
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用認定証滅失届
特定疾病療養受領証交付申請書
療養費支給申請書→A3サイズで印刷してください
療養費支給申請書（海外療養費用）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
出産手当金請求書→A3サイズで印刷してください
傷病手当金請求書→A3サイズで印刷してください
出産育児一時金・付加金請求書(受取代理以外) ※通常はこちらをお使いください。
出産育児一時金・付加金請求書(受取代理専用) ※出産した医療機関等に支払う申請書となります。
出産育児一時金等受取代理申請取下書
受取代理人変更届
埋葬料請求書

※上記の申請書は事業所を経由して健保組合へご提出ください。（任意継続を除く）また、裏紙での申請は受け付けられません。

保健事業関係申請書

書類名
住民(自治体)健診料請求書申請書PDF 記入例PDF
脳ドック利用申込書申請書PDF 記入例PDF
休暇村（契約保養所）利用申込書申請書PDF 記入例PDF
インフルエンザ予防接種補助金申請書（任意継続本人用）申請書PDF
健康保険住所変更届申請書エクセル申請書PDF

※裏紙での申請は受け付けられません

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