- 現物給付と現金給付
- 健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が、仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたり、出産や死亡した場合に保険給付が受けられます。
保険給付を行う方法には、現物給付と現金給付があります。
病気やけがを治すための医療行為そのものを給付する方法を「現物給付」といいます。 療養などにかかった費用をはじめ現金支給される給付の方法を「現金給付」といいます。 - 法定給付と付加給付
- 保険給付の種類には、法定給付と付加給付があります。
健康保険法で定められた給付が「法定給付」。
健康保険組合でも全国健康保険協会（協会けんぽ）でも同じ内容の給付が行われます。「付加給付」は、各健康保険組合が独自に行う給付で法定給付に上乗せされます。 - 年齢別の給付割合
- 病気やけがに対する保険給付の割合は年齢により異なります。
- ※平成26年3月31日以前に70歳になられた方(現役並み所得者を除く）は引き続き軽減特例措置の対象となり、9割給付・1割自己負担となります。
健保負担 自己負担 【義務教育就学前まで】 ８割給付 ２割負担 【義務教育就学後～69歳】 7割給付 ３割負担 【70歳～75歳未満】現役並み所得者 7割給付 ３割負担 【70歳～75歳未満】一般 ８割給付 ２割負担 - ※平成26年3月31日以前に70歳になられた方(現役並み所得者を除く）は引き続き軽減特例措置の対象となり、9割給付・1割自己負担となります。
- 保険給付の制限
- 次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、保険給付の全部又は一部が制限されます。
【保険給付の全部を制限する】 ・故意に事故をおこしたとき 【保険給付の全部または一部を制限する】 ・けんか、酔っ払いなどで事故を起こしたとき ・詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき ・健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき 【保険給付の一部を制限する】 ・正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき