- 高額療養費の支給について
- 医療費にかかる自己負担には、被保険者・被扶養者ともに限度額があります。
限度額を超えた額は高額療養費として被保険者に支給されます。
ただし、高額療養費は、一定の基準に基づいて計算された医療費の自己負担が限度額を超えているときに支給されます。
そのため、自己負担額が限度額を超えるように思われる場合でも、実際に高額療養費支給対象とならない場合がありますので、ご注意ください。
※高額療養費・高額療養費付加金は、病院から健康保険組合 に送られてくる「診療報酬明細書」（レセプト）をもとに計算します。
自動払いしますので、申請はいりません。
また、「診療報酬明細書」（レセプト）は、審査支払機関を 通って健康保険組合に届きますので、給付金の支払い時期は、最短で、診療月の概ね3ヵ月後になります。
- 自己負担限度額計算の基準
- 【暦月ごとに計算】
月の1日から末日までの受診について、1ヶ月として計算します。
入院が複数の月にまたがった場合には、それぞれの月ごとに計算します。
【病院・診療所ごとに計算】
複数の病院や診療所に同時にかかっている場合は、それぞれ別に計算されます。
【歯科は別に計算】
同じ病院や診療所内に歯科があり、同時に受診する場合は、それぞれ別に計算されます。
【入院と通院は別に計算】
同じ病院・診療所でも、入院と通院はそれぞれ別に計算されます。
【入院時に支払う標準負担額は対象外】
入院時に患者が負担する食費や居住費は自己負担限度額の対象に含まれません。
【差額ベッドなどは対象外】
保険診療の対象とならない、入院したときの差額ベッド代や個人で特別につけた看護費用などは自己負担限度額の対象に含まれません。
- 自己負担限度額は所得に応じた区分があります。
＊平成27年1月より70歳未満の高額療養費の自己負担限度額が改正されたため、所得区分は5区分に細分化されました。
自己負担限度額（1ヶ月1件ごと）は以下のとおりです。標準報酬月額83万円以上 252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％ 標準報酬月額53万円～79万円 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ 標準報酬月額28万円～50万円 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ 標準報酬月額26万円以下 57,600円 低所得者(住民税非課税） 35,400円 標準報酬月額83万円以上 252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％ 標準報酬月額53万円～79万円 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ 標準報酬月額28万円～50万円 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ 標準報酬月額26万円以下 57,600円 低所得者(住民税非課税） 35,400円 - ＊70歳以上の高齢者は70歳未満とは限度額が異なります。詳しくは【こちら】を参照してください。
特定疾病の場合
特定の長期高額疾病（血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を要する患者）の治療を受ける場合は、「特定疾病療養受療証」を提示すると、自己負担が1ヶ月10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が上位所得者に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。 - 自己負担限度額は所得に応じた区分があります。
- 高額療養費支給特例について
- 世帯合算の特例（合算高額療養費）
高額療養費は原則として1ヶ月1件ごとの自己負担が支給対象になりますが、同一月に同一世帯内で21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合は自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。
多数該当の特例
直近12ヶ月の間に、同一世帯で3月以上高額療養に該当した場合は、４月目からは自己負担限度額が次のように低額に設定されます。
○自己負担限度額（多数該当の場合）
標準報酬月額83万円以上 140,100円 標準報酬月額53万円～79万円 93,000円 標準報酬月額28万円～50万円 44,400円 標準報酬月額26万円以下 44,400円 低所得者(住民税非課税） 24,600円 標準報酬月額83万円以上 140,100円 標準報酬月額53万円～79万円 93,000円 標準報酬月額28万円～50万円 44,400円 標準報酬月額26万円以下 44,400円 低所得者(住民税非課税） 24,600円 - 健康保険限度額適用認定証
- 70歳未満の被保険者及び被扶養者で、医療費が高額になる場合は、健保組合から「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、病院や保険薬局の窓口に提示することにより高額療養費分が病院等から健保組合に直接請求されますので、窓口での支払いが軽減されます。
ただし、接骨院などの柔道整復や鍼灸、あん摩マッサージは適用されません。
＊平成30年8月より70歳以上で標準報酬月額が28万円～79万円の方についても「健康保険限度額適用認定証」を病院等の窓口で提示することで医療費の支払いが軽減されます。（その他の標準報酬月額の方については、従来どおり「高齢受給者証」を提示することで同様の取り扱いとなります。）
【申請の手続き】
認定証が必要な方は、「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項を記入して健康保険組合へ提出してください。
※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
（マイナ保険証とは健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカードのことです）
【申請書の提出先】
事業所にお勤めの方 → 健康保険組合へ直接あるいは、事業所を経由
任意継続被保険者の方 → 健康保険組合へ直接
【注意事項】
・認定証の提示は、医療機関窓口への支払いの前に行ってください。
・外来分については、認定証の提示が遅れたり、すでに自己負担限度額に達して いる場合、対象とならないことがあります。
・有効期限については、直近の8月31日までを一区切りとします。9月1日以降認定証が必要な場合は、再度申請書を提出してください。
・使用済みの認定証は、健保組合へ速やかにご返却願います。